Il est incontestable que nous sommes confrontés à une crise dans le domaine de la santé mentale. Les besoins sont énormes et pourtant, il n'est pas certain que nous ayons beaucoup progressé dans la compréhension ou le traitement des problèmes de santé mentale. Par exemple, une analyse de 435 essais aléatoires contrôlés (EAC) portant sur des psychothérapies pour enfants n'a révélé aucune amélioration des résultats au cours des 53 dernières années. Comparez cela aux progrès réalisés dans le traitement des maladies cardiaques, dans la conception des avions ou dans l'informatique au cours de la même période. Pourtant, les auteurs recommandent d'« intensifier la recherche de mécanismes de changement » (c'est nous qui soulignons).

À ce stade, il convient de rappeler la phrase attribuée à Einstein : « La définition de la folie est de faire la même chose encore et encore et de s'attendre à un résultat différent ». Le problème est que la solution réside dans la manière dont nous cherchons. Et pour comprendre pourquoi, il faut comprendre la différence entre un problème de type (parfois appelé problème « apprivoisé ») et un problème difficile, une distinction formellement décrite il y a près de 50 ans. 

Un problème grave est un problème difficile ou impossible à résoudre en raison d'exigences incomplètes, contradictoires et changeantes qui sont souvent difficiles à reconnaître. En règle générale, un problème grave implique de nombreuses parties prenantes ayant des valeurs et des priorités différentes. Les racines du problème sont complexes et enchevêtrées. Chaque problème épineux peut être considéré comme le symptôme d'un autre problème. Il est difficile de s'attaquer à un problème épineux et la solution change à chaque tentative de résolution.

En revanche, un problème de type Kind peut théoriquement être résolu, même si ce n'est pas toujours facile. Les problèmes de ce type sont généralement résolus à l'aide de la méthode scientifique : formulation d'une hypothèse, définition des termes, prédiction, réalisation d'un test contrôlé et affinement de l'hypothèse sur la base des résultats. La preuve que la solution est correcte est qu'elle est reproductible. Pour replacer les choses dans leur contexte actuel, la mise au point d'un vaccin contre le virus Covid-19 est un problème de type Kind ; la gestion d'une pandémie est un problème de type Wicked. 

Cela ne signifie pas que les problèmes les plus graves ne peuvent pas être résolus. Mais compte tenu de leur nature, ils ne seront pas résolus au moyen de modèles de recherche standard visant à trouver les mécanismes du changement. Dans le cas de ces problèmes, le mécanisme de changement n'est pas unique. Les problèmes de ce type sont par nature complexes et comportent des chaînes de causalité qui interagissent entre elles. Pour résoudre un problème grave, il convient de suivre un processus itératif d'essais et d'erreurs, guidé par des hypothèses et validé empiriquement. Un tel processus est efficacement guidé par dix règles. 

10 règles pour résoudre les problèmes difficiles :

1 - Dès le départ, si vous recherchez des solutions à des problèmes réels, faites-le dans le monde réel. Dès le départ, mettez en œuvre vos essais dans le plus grand nombre possible d'endroits appropriés.

2 - Agissez rapidement. Testez l'approche dans le plus grand nombre de conditions possible. Utilisez ce que vous apprenez à chaque essai pour affiner ce que vous faites. Considérez les échecs comme des expériences d'apprentissage. Révisez et réessayez.

3 - Veillez à ce que les buts et les objectifs soient alignés sur ceux de toutes les parties concernées, ou fixez des objectifs multiples. Soyez prêt à modifier les objectifs en fonction des résultats.

4 - Assurez-vous que les objectifs peuvent être énoncés en termes mesurables. Si vous ne pouvez pas « l'exprimer par des chiffres », que voulez-vous dire en réalité ?

5 - Créez un mécanisme efficace de collecte de vos mesures. Si c'est trop difficile, trop coûteux ou si vous perdez trop d'informations, le processus ne fonctionnera pas.

6 - Mettez l'accent sur l'immédiateté de la collecte des données et du retour d'information. Plus les informations sont fraîches, plus elles sont utiles. Vous ne pouvez pas corriger ce que vous faites si vous n'entendez parler du problème que des mois ou des années plus tard. 

7 - Minimiser les obstacles à la mise en œuvre et à l'essai des solutions. Maintenir les coûts à un niveau bas, tant pour l'innovateur que pour l'exécutant. Chercher des moyens pour que le processus soit autonome.
8 - Encourager la flexibilité. Permettez aux personnes chargées de la mise en œuvre d'adapter l'innovation à leurs besoins.

9 - Faites preuve d'ouverture en ce qui concerne vos résultats. Ne vous contentez pas de sélectionner vos résultats ou de les dissimuler jusqu'à la fin.

10 - N'exagérez pas, mais ne minimisez pas l'importance des résultats obtenus. 

L'amélioration des soins de santé mentale est manifestement un problème grave. Une procédure d'entraînement cérébral appelée neurofeedback a démontré son efficacité clinique avec une empreinte clinique large et inclusive, et elle l'a fait en grande partie par la voie recommandée ci-dessus.

Pourtant, malgré plus de 40 ans d'études publiées, dont plusieurs avec des conceptions contrôlées au hasard et, plus récemment, un véritable plaidoyer de la part d'éminents experts sans lien financier avec le domaine, il est clair que le neurofeedback continue de se heurter à la résistance des gardiens de l'industrie médicale, scientifique et de l'assurance. Une partie de cette résistance est probablement fondée sur une prudence professionnelle déraisonnable ou sur des intérêts financiers personnels. Mais c'est aussi parce que les gardiens continuent d'insister sur la solution d'un problème de Kind, qui se concentre sur le mécanisme de changement plutôt que sur les mesures de changement.

Notre approche n'est pas de convaincre les gardiens de la manière conventionnelle mais plutôt de consolider les arguments en faveur du neurofeedback en utilisant le modèle pour traiter les problèmes graves. En conséquence, notre énoncé de mission vise à mettre en œuvre le neurofeedback dans notre système de soins de santé existant, avec une attention particulière pour les organismes travaillant avec les personnes mal desservies.  

Nous sommes aujourd'hui présents dans neuf agences, après avoir commencé par un essai dans trois agences. Nous travaillons avec le personnel et les clients existants. Notre système de suivi des résultats (RTS) est un système de collecte de données en ligne conforme à la loi HIPAA, basé sur Google Sheets. Notre principale mesure des résultats est la réduction de la gravité des problèmes sélectionnés et évalués par les clients. Ces évaluations sont recueillies à chaque séance. Nous suivons également l'évolution de la consommation de médicaments, de la capacité à faire face au stress, de la consommation de substances, des arrestations et des mesures disciplinaires, des visites aux urgences et des hospitalisations, des taux de non-présentation et d'annulation tardive, ainsi que des effets secondaires du traitement à intervalles répétés au cours du traitement. Les clients, les thérapeutes et la direction de l'agence peuvent tous consulter de multiples mesures de résultats, y compris des données sur les coûts et les avantages. Tout cela se passe en temps réel.

Pour obtenir une image des clients, nous obtenons des évaluations des expériences négatives de l'enfance (ACE), des facteurs de stress psychosociaux avant le traitement et au fur et à mesure que le traitement progresse, le nombre de problèmes concomitants (c'est-à-dire le sommeil, la dépression, la douleur) et s'il s'agit de clients Medicaid, Pro Bono ou Fee-For-Service.

Nous utilisons ces informations lors de nos discussions bihebdomadaires sur Zoom avec les thérapeutes. Lorsqu'un thérapeute présente un client, nous pouvons partager son écran afin que tout le monde puisse voir toutes les données, y compris les progrès du client session par session et les protocoles utilisés. Cela garantit la fidélité au modèle de traitement et permet aux stagiaires d'affiner leur prise de décision clinique.

En fin de compte, le succès du plaidoyer dépendra de nos résultats. Il n'y a en réalité aucune limite au nombre d'agences qui s'inscrivent, au nombre de clients qu'elles servent ou même à la variété des protocoles qui sont essayés. À ce jour, les résultats sont très prometteurs. Le Covid-19 nous a ralentis, mais les agences recommencent à recevoir des clients et nous recrutons de nouvelles agences pour enrichir notre base de données. Ce que nous faisons ne sera jamais une « expérience contrôlée ». Mais elle peut nous mener là où nous devons aller. Après tout, aider les gens est un problème grave.

* Evidence-Based Treatment

** Projet de défense du neurofeedback